介護老人保健施設　メディケアー君津

「医療型短期入所サービス利用契約」重要事項説明書

　本重要事項説明書は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第76条に基づき、当事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを説明するものです。

*当事業所では、利用者に対して障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援する為の法律に基づく障害者短期入所サービス（身体障害者（児））を提供します。
*当サービスの利用は、原則として介護給付費の支給決定を受けた方が対象となります。

1.事業所経営法人

名　称	医療法人社団　今城会
所在地	千葉県君津市杢師1-1-1
電話番号	0439-55-8111
代表者名	理事長　伊賀　恵美子
設立年月日	平成14年１１月６日

2.事業所の概要

事業所の種類	障害福祉サービス（短期入所）・令和6年4月1日指定 千葉県　1211100530号
事業所の目的	障害者等の介護を行う者が、一時的に居宅において介護が出来なくなった場合、短期間入所させ必要な保護を行う。
事業所の名称	介護老人保健施設　メディケアー君津
事業所の所在地	千葉県君津市八幡62-1
電話番号	0439-50-3111
管理者	伊賀　浩
事業所の運営方針について	利用者の自立と利用者個人にあった日常生活を総合的に支援する為に、必要に応じたサービスを提供する。
開設年月日	令和6年　4　月　1日
利用定員	空床型
事業所の他事業	・介護老人保健施設　　　　平成　14年　11月06　日指定 ・短期入所療養介護　　　　平成　14年　11月06　日指定 ・通所リハビリテーション　　平成　14　年　11月06　日指定 千葉県　1251180025　号

3.営業日及び受付時間

営業日	年中無休
受付時間	月〜金（祝祭日除く）　8：30〜17：30（12/29〜1/3除く）

4.居室の概要

( 1 )居室の概要

居室種類	室数（定員）	備考（設備）
個室	空床利用	電動ベッド・床頭台・タンス・冷暖房
多床室	空床利用

　利用者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。

( 2 )居室の変更
　利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設で可否を
決定します。また、利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。
その際には、利用者やご家族等と協議のうえ決定するものとします。

( 3 )居室以外の施設設備の概要
　当施設では、居室以外に以下の施設・設備をご利用頂く事が出来ます。

設備の種類	設置数	備　　考
食　堂	3	1階・2階3階（各階）
浴　室	3	機械浴3　　一般浴3
ト イ レ	10	1階・2階3階（各階）
談話スペース	2	２階・３階
洗面所	5	1階・2階3階（各階）
相談室	2
機能訓練室	3	1階・2階3階（各階）

( 4 )施設・設備ご利用上の注意事項
�@利用に際しては、本来の用法に従い使用する。これに反し、事業所に損害が生じた場合
は、賠償するものとします。
�A個人の希望による居室設備等の変更は、事業所の判断とさせて頂きます。
�B個人が必要とする物品等の持ち込みは、事業所の事前許可が必要になりますので必ずご相談下さい。

5.職員の配置状況

当事業所では、利用者に対して「介護老人保健施設の人員配置基準」に準じて下記の職種の職員を配置しています。（令和6年　4月　1日現在）

各サービス事業の職員の職種、員数及び職務内容

職　種	介護老人保健施設サービス 短期入所療養介護 （介護予防含） 障害者短期入所サービス	通所リハビリテーション （介護予防含）	職務内容	備考 （兼務等の状況）
	員数	員数
管理者 （施設長）	1	1	施設、職員及び　　業務の管理	兼務
医　師	2	1	利用者の健康管理	非常勤
薬剤師			薬の調剤	※�@
看護職員	11	2	利用者の看護
介護職員	29	12	利用者の介護
支援相談員	3	1	利用者家族の　　相談援助
理学療法士 作業療法士	4	1 3	機能回復訓練の　　実施	兼務
管理栄養士	1		利用者の栄養管理
調理員			利用者の食事調理	※�A
介護支援専門員	1		ケアプランの策定
事務員	4		事務全般

　※�@　有限会社　キョウアイ薬局に委託　　　　　　　※�A業者委託

6.事業所が提供するサービスと利用料金（契約書第3条、第4条参照）

( 1 )　サービス内容
�@食事の提供
・利用者の栄養状態、身体状況、嗜好を考慮した食事の提供を行います。
・提供時間　　朝食　8：00　　　昼食　12：00　　　夕食　18：00
�A入浴介助（1泊２日の利用で1回、2泊3日以上の利用で週2回）
・利用者自身の自立支援を念頭に置き、身体状況に応じた入浴形態で提供致します。
・入浴が困難な場合には、清拭を行います。
�B排泄介助
・介助を必要とされる利用者のプライバシーに配慮致します。
�C医療及び健康管理
・医師、看護師による健康管理を行っていますが、専門医師等の診断・治療を要する場合
は、本人・家族の対応にて、かかりつけ病院等への受診をお願いしております。
・緊急時は、当施設より救急車を手配し、受け入れ可能な医療機関への搬送を行う場合がございます。
�D服薬の支援
�E社会的活動の支援
・日常生活指導　　　・余暇活動…施設内余暇活動に随時参加する事が出来ます。
�F相談援助

( 2 )　利用者負担額（契約書第4条参照）
・上記サービス利用に対しては、食費等を除き、9割が介護給付費の給付対象になります。
・事業者が介護給付費を代理受領する場合は、利用者は、利用者負担分として介護給付費の１割を事業者にお支払い頂きます。個別減免が適用される場合は、減免後の金額となります。
*別紙料金表参照

( 3 )　利用者負担額の上限について
・介護給付費の対象サービス（居宅介護事業・日中系サービス事業・短期入所事業）の利用者負担額には上限が定められています。
*短期入所事業者は上限額管理者に選定されません。（居宅介護事業所・行動援護事業所・外出介護事業所・生活介護サービス事業所・児童デイサービス事業所は実施する様に定められています。）
*短期入所のみの利用の場合は、受給者証の実績記録欄で事業者確認をして、利用者負担上限額まで徴収します。

( 4 )　サービス利用にかかる実費負担額（契約書第4条参照）
◎サービス提供に要する下記の費用は、介護給付費の対象ではありませんので、実費を頂きます。
�@食費（1日あたり）　　1,800円（内訳　　朝食　480円、昼食　630円、夕食　690円）
・利用者に提供する食事の材料及び調理等にかかる費用です。
�A光熱水費（１日あたり）　150円
�Bおやつ（おやつのみの提供時に限る）　150円
�C「創作活動」「レクリエーション活動」にかかる材料費などの実費（提供時に限る）

( 5 )　利用者負担額及び実費負担額のお支払い方法
・前記( 2 )及び( 4 )の料金・費用は、1ヶ月ごとに計算し、ご請求します。
・翌月末日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
*1ヶ月に満たない期間の利用料金は、利用日数を基に計算致します。

�@口座振替（自動引落） 　�A事業所窓口での現金支払 　�B下記指定口座への振込
	銀行名　　　 口座番号　　 名義		京葉銀行 普通預金 医療(いりょう)法人(ほうじん)社団(しゃだん) 理事長(りじちょう)伊賀(いが)	君津支店 ６６０２２５５ 今(いま)城(じょう)会(かい) 恵(え)美(み)子(こ)

( 6 )　利用中止、変更、追加（契約書第5、6条参照）
�@利用予定日の前に、利用を中止又は変更をすることが出来ます。この場合にはサービスの実施日の前日15時00分までに事業所に申し出て下さい。
�A利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として「利用者負担相当額」をお支払い頂く場合があります。
*　但し利用者の体調不良等やむを得ない場合、取消料は頂きません。
�B市町村が決定した「支給量」及び当該サービスの利用状況によっては、サービスを追加することも出来ます。�Cサービス利用の変更・追加は、該当日の利用状況により、希望通りにならない事もあります。その場合は、他の利用可能日時を利用者に提示致します。

( 7 ) サービスの利用に関する留意事項
�@サービス内容の変更
サービス利用当日に、利用者の体調不良等の理由で予定されていたサービス提供が出来ない場合には、利用者の同意を得て、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービス内容と、時間に応じたサービス利用料金を請求します。
�A受給者証の確認
・「住所」及び「利用者負担」、「支給量」「障害支援区分」等、「受給者証」の記載内容の変更があった場合は、速やかに本事業所事務室職員にお知らせ下さい。
*本事業所職員から「受給者証」のご提示を依頼させて頂く事もございます。ご協力をお願い致します。

7.食品の取り扱いについて
・当施設では、衛生及び、安全管理の観点から、事前にご相談頂き、施設で了承しました食品類以外の持ち込みはご遠慮頂いております。
*食品類の持ち込みをご希望の方は、予め看護師・介護職員にご相談下さい。

8.サービス実施の記録について

( 1 )　サービス実施記録の確認
・本事業所では、実施日時及び実施したサービス内容等を記録し、利用者にその内容のご確認を頂きます。・記録内容に相違、ご意見がございましたら、お気軽にお申し付け下さい。
・サービス提供記録は、サービス提供日より5年間保存致します。

( 2 )　利用者の記録や情報の管理、開示について（契約書第8条第5項参照）
・本事業所では、関係法令に基づいて、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。
・開示に際して必要な複写料等の諸費用は、利用者負担となります。

9.損害賠償保険への加入（契約書第9条参照）
・本事業所は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名　　　　　株式会社　全老健共済会
保  険  名　　　　　賠償責任保険

10.身体拘束の禁止（契約書第8条第4項参照）
・本来、身体拘束は禁止となっておりますが、利用者の安全・安楽の確保の為、利用者本人、 又は保護者より必要不可欠なものと判断された場合は、利用者本人、又は保護者からの依頼書をもって承諾するものと致します。

11.個人情報の施設での取り扱いについて
・その目的を限定し、十分配慮をして同意書をもって対応致します。

12.虐待の防止（契約書第8条第6項参照）
・当施設は、利用者の人権擁護・虐待の防止等の為、責任者を設置し、必要な体制をとるとともに、職員に対し、研修を実施する等の措置を講じます。
・虐待の防止等の為の責任者　管理者　伊賀　浩

13．本人の意向を踏まえたサービスの提供
・当施設は、本人の意思に反する異性介助がなされないよう、サービス管理責任者がサービス提供に関する本人の意向を把握するとともに、本人の意向を踏まえたサービス提供体制の確保に努めることとします。

14．苦情の受付について（契約書第14条参照）
　�@当事業所における苦情の受付
  苦情受付担当者　　事務長　　松本　好治　　（　電話　0439-50-3111　）
　�A行政機関その他苦情受付機関
　・千葉県社会福祉協議会　福祉サービス運営適正化委員会
　TEL　043-246-0294　　　　　　FAX　043-246-0298
　 ・君津市役所関係　　　　　　　　君津市役所障害福祉課
　TEL　0439-57-2580　　　　　　FAX　0439-56-1220
　 ・社会福祉法人　ミッドナイトミッションのぞみ会
　　（中核地域生活支援センター君津ふくしネット内）
　TEL　0439-27-1482　　　　　　FAX　0439-27-1481

令和　　　　年　　　　月　　　　日

　指定障害福祉サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

 　施設名　　　　　　介護老人保健施設　メディケアー君津

　 説明者職名　　　支援相談員　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

私は、本書面に基づいて事業所から重要事項の説明を受け、指定障害福祉サービスの提供開始に同意しました。
また、私及び私の家族の個人情報について、必要な場合は関係事業者等に対して提供する事に同意します。

利用者　

（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

代理人

（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

身元引受人

（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

家族

（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　*本重要事項説明書と同時に「契約書」にも署名し、それをもって契約開始となります。